LASIK, femto-LASIK, SMILE, PKR transépithéliale (TransPKR) et implant ICL sont des techniques de chirurgie réfractive : elles visent à réduire la dépendance aux lunettes ou aux lentilles en corrigeant la myopie, l'hypermétropie ou l'astigmatisme. Il n'existe pas de technique « meilleure » pour tout le monde. Les trois premières remodèlent la cornée au laser, avec des voies d'accès différentes ; l'ICL ajoute une lentille à l'intérieur de l'œil sans retirer de tissu cornéen. Le bon choix dépend surtout de l'examen de l'œil : épaisseur et forme de la cornée, importance de la correction, stabilité de la vue, état de la surface oculaire et mode de vie.
Autrement dit, la technique la plus récente ou la plus connue n'est pas forcément la plus adaptée. C'est la technique qui doit s'adapter à l'œil, et non l'inverse.
Qu'est-ce que la chirurgie réfractive ?
La chirurgie réfractive regroupe les interventions qui modifient la puissance optique de l'œil pour que l'image se forme à nouveau sur la rétine. Deux grandes stratégies existent :
- Remodeler la cornée avec un laser : c'est le principe du LASIK, du SMILE et de la PKR.
- Implanter une lentille à l'intérieur de l'œil, en conservant le cristallin naturel : c'est le principe des implants phaques comme l'ICL.
Ces interventions corrigent un défaut optique ; elles ne traitent pas une maladie de l'œil. Elles ne protègent pas non plus contre la presbytie, la baisse de la vision de près qui apparaît généralement à partir de la quarantaine, ni contre les autres maladies oculaires.
Les principales techniques
LASIK et femto-LASIK
Le chirurgien crée d'abord un fin volet (un « capot ») dans la partie superficielle de la cornée, le soulève, puis un laser excimer remodèle le tissu cornéen sous-jacent. Le volet est ensuite repositionné. Dans le femto-LASIK, ce volet est découpé par un laser femtoseconde plutôt que par une lame mécanique.
Points forts : la récupération visuelle est rapide, souvent en un à deux jours, avec peu de douleur.
Limites et risques : la sécheresse oculaire est l'effet secondaire le plus fréquent et dure souvent plusieurs mois. Peuvent aussi survenir des halos ou des éblouissements la nuit, une correction insuffisante ou excessive nécessitant parfois une retouche, et des complications du volet, rares, notamment après un choc direct sur l'œil. Une complication rare mais grave est l'ectasie cornéenne : une déformation progressive de la cornée affaiblie, surtout lorsque la cornée était fragile avant l'intervention.
SMILE (extraction lenticulaire)
Le SMILE fait partie des techniques d'extraction lenticulaire. Un laser femtoseconde découpe, à l'intérieur de la cornée, une fine lentille de tissu (le lenticule), qui est ensuite retirée par une petite incision de quelques millimètres. Il n'y a pas de volet.
Points forts : l'absence de volet supprime les complications qui lui sont propres. La technique sectionne moins de fibres nerveuses superficielles, ce qui est associé dans plusieurs études à moins de sécheresse oculaire après l'intervention. Dans les méta-analyses disponibles, les résultats visuels sont globalement comparables à ceux du femto-LASIK.
Limites : le SMILE est surtout indiqué pour la myopie et l'astigmatisme myopique ; son usage pour l'hypermétropie n'est pas une indication établie partout. La récupération visuelle peut être un peu plus lente que celle du LASIK les premiers jours. Une éventuelle retouche est plus complexe et se fait souvent par une technique de surface.
PKR et PKR transépithéliale (TransPKR)
La PKR (photokératectomie réfractive, appelée PRK en anglais) est une technique « de surface ». On retire l'épithélium, la fine couche superficielle de la cornée, puis le laser excimer remodèle la cornée directement en surface. Il n'y a ni volet ni découpe dans l'épaisseur de la cornée.
Dans la PKR classique, l'épithélium est retiré mécaniquement ou à l'aide d'une solution alcoolisée. Dans la PKR transépithéliale (TransPKR), c'est le laser lui-même qui retire l'épithélium puis corrige la cornée, en une seule étape et sans contact instrumental avec l'œil.
Points forts : l'absence de volet conserve davantage de tissu cornéen profond, ce qui peut faire préférer cette approche pour certaines cornées plus fines ou chez des personnes exposées aux chocs (sports de contact, certains métiers).
Limites : les premiers jours sont plus inconfortables qu'après un LASIK, avec une douleur qui dure habituellement deux à trois jours. Une lentille pansement est posée le temps de la cicatrisation, et la vision s'améliore progressivement sur plusieurs jours à plusieurs semaines. Pour la TransPKR, des études comparatives suggèrent une cicatrisation de l'épithélium un peu plus rapide et possiblement moins de douleur qu'avec la PKR classique, mais les résultats visuels à long terme semblent similaires ; ces données restent issues d'études de taille limitée.
Implant phaque ICL
L'ICL (de l'anglais « implantable collamer lens ») est une lentille souple placée à l'intérieur de l'œil, derrière l'iris et devant le cristallin naturel, qui est conservé. Aucun tissu cornéen n'est retiré. L'implant peut, en principe, être retiré ou changé si nécessaire.
Indications : l'ICL est surtout utile pour les myopies fortes, éventuellement associées à un astigmatisme, ou lorsque la cornée ne se prête pas à une chirurgie au laser. Aux États-Unis, par exemple, l'implant EVO ICL est approuvé pour des myopies de −3 à −20 dioptries, avec un astigmatisme associé de 1 à 4 dioptries, chez les adultes de 21 à 60 ans. Ces limites varient selon les pays et les modèles.
Conditions : l'œil doit avoir suffisamment d'espace à l'intérieur (profondeur de la chambre antérieure) et une couche de cellules endothéliales en bon état. L'endothélium est la couche de cellules qui tapisse la face interne de la cornée et la maintient transparente.
Risques : il s'agit d'une chirurgie intraoculaire. Les complications possibles incluent une opacification du cristallin (cataracte), une élévation de la pression intraoculaire, une perte progressive de cellules endothéliales et, plus rarement, une infection grave à l'intérieur de l'œil (endophtalmie) ou un décollement de rétine. Un suivi régulier à long terme est donc nécessaire.
Comprendre le mécanisme médical
Les techniques au laser corrigent la myopie en aplatissant le centre de la cornée, ce qui diminue sa puissance optique. La quantité de tissu retirée augmente avec la correction et, surtout, avec le diamètre de la zone traitée : selon la formule classique de Munnerlyn, la profondeur d'ablation centrale est approximativement proportionnelle à la correction multipliée par le carré du diamètre de la zone optique. C'est pourquoi une forte myopie consomme beaucoup de tissu.
Or la solidité de la cornée dépend de l'épaisseur restante. Les fibres de collagène de la partie antérieure du stroma (le tissu de soutien de la cornée) contribuent fortement à sa résistance. Dans le LASIK, le volet ne participe plus vraiment à cette résistance ; c'est l'un des arguments avancés en faveur du SMILE et des techniques de surface, qui préservent davantage la cornée antérieure, même si l'avantage clinique réel reste discuté. Lorsque la cornée est fine, irrégulière ou déjà fragile, le risque d'ectasie augmente : c'est pourquoi un kératocône, même débutant, contre-indique en général la chirurgie au laser.
L'ICL contourne ce problème : la correction est apportée par une lentille supplémentaire, sans affaiblir la cornée. L'espace entre l'implant et le cristallin, appelé « vault », doit être ni trop faible (risque de cataracte) ni trop important (risque de fermeture de l'angle de drainage de l'œil et d'hypertension oculaire). Le choix de la taille de l'implant repose donc sur des mesures précises de l'œil.
Comment choisir la technique adaptée ?
Le choix ne se fait pas sur le nom de la technique, mais sur un ensemble de critères :
- La stabilité de la vue : la correction ne doit pratiquement pas avoir changé depuis au moins un an.
- L'âge : la chirurgie s'adresse aux adultes dont la vision est stabilisée ; à partir de la quarantaine, il faut aussi tenir compte de la presbytie.
- L'épaisseur et la forme de la cornée : une cornée fine, irrégulière ou évocatrice d'un kératocône peut contre-indiquer le laser.
- L'importance de la correction : les myopies très fortes sont souvent mieux traitées par implant que par laser.
- La surface oculaire : une sécheresse oculaire doit être évaluée et traitée avant toute intervention.
- La taille des pupilles et le mode de vie, par exemple la pratique d'un sport de contact.
- La santé générale : la grossesse et l'allaitement, certaines maladies auto-immunes, un diabète mal équilibré ou certains traitements peuvent faire différer ou déconseiller l'intervention.
Il arrive que la conclusion soit qu'aucune chirurgie n'est souhaitable. Les lunettes et les lentilles restent alors des solutions efficaces et sûres.
Le bilan avant l'intervention
Un bilan préopératoire complet comprend généralement :
- une mesure précise de la réfraction, parfois après des gouttes qui relâchent l'accommodation ;
- une topographie ou tomographie de la cornée, pour analyser sa forme et dépister un kératocône ;
- une mesure de l'épaisseur de la cornée (pachymétrie) ;
- l'évaluation du film lacrymal et de la surface oculaire ;
- la mesure du diamètre pupillaire ;
- un examen du fond d'œil, particulièrement important chez les personnes très myopes ;
- pour un implant ICL : des mesures de la chambre antérieure et un comptage des cellules endothéliales.
Les lentilles de contact doivent souvent être arrêtées quelque temps avant ce bilan, car elles modifient temporairement la forme de la cornée.
Bénéfices attendus et limites
La plupart des personnes bien sélectionnées obtiennent une nette amélioration de leur vision sans correction. Cependant, aucune technique ne garantit de ne plus jamais porter de lunettes. Une petite correction résiduelle, une retouche, des halos nocturnes ou une sécheresse oculaire passagère sont possibles. Les complications graves sont rares, mais elles existent pour toutes les techniques.
Il faut aussi savoir que la chirurgie corrige l'état de l'œil au moment de l'intervention : l'œil peut continuer à évoluer, et la presbytie apparaîtra de la même manière avec l'âge.
Après l'intervention : quand consulter sans attendre ?
Les consignes de l'équipe chirurgicale doivent être suivies attentivement, en particulier pour les collyres et les rendez-vous de contrôle. Une douleur qui augmente, une baisse de la vision, une rougeur importante ou des sécrétions dans les jours qui suivent l'intervention doivent conduire à contacter rapidement l'ophtalmologiste, car ils peuvent signaler une infection ou une inflammation.
Questions fréquentes
Quelle est la meilleure technique de chirurgie réfractive ?
Il n'y en a pas une seule. Le LASIK offre une récupération rapide, le SMILE évite le volet, la PKR préserve davantage le tissu profond de la cornée et l'ICL permet de corriger de fortes myopies sans toucher à la cornée. La meilleure technique est celle qui convient à votre œil après examen.
À partir de quel âge peut-on se faire opérer ?
La chirurgie s'adresse aux adultes dont la vue est stable depuis au moins un an. Les limites d'âge exactes dépendent de la technique et des autorisations de chaque pays.
L'opération est-elle douloureuse ?
L'intervention se fait sous anesthésie par gouttes et dure peu de temps. Après un LASIK ou un SMILE, l'inconfort est généralement léger et bref. Après une PKR ou une TransPKR, la douleur est plus marquée, en général pendant deux à trois jours, et se prend en charge avec un traitement adapté.
Peut-on se faire opérer avec une cornée fine ?
Pas toujours au laser. Selon l'épaisseur et la forme de la cornée, une technique de surface ou un implant ICL peut être discuté, ou la chirurgie peut être déconseillée. C'est le bilan préopératoire qui permet de trancher.
Le résultat est-il définitif ?
La modification de la cornée est durable, mais l'œil peut continuer à changer avec le temps. La presbytie, notamment, apparaîtra avec l'âge et nécessitera souvent des lunettes de lecture.
En résumé
LASIK, SMILE, PKR, TransPKR et ICL ne sont pas des versions plus ou moins modernes d'une même opération : ce sont des approches différentes, chacune avec ses indications, ses avantages et ses risques. Le choix repose sur un examen approfondi et sur une discussion des attentes de chacun, sans oublier que les lunettes et les lentilles restent des alternatives valables.
Le cabinet présente les principales techniques sur sa page consacrée à la chirurgie réfractive. Pour savoir si une intervention est envisageable dans votre cas, un bilan peut être réalisé au Cabinet du Dr Amal Alouan, à Salé, sur rendez-vous.
Cet article est destiné à l'information et ne remplace pas un examen médical individuel.